昨日手术的一个病人,是肾鹿角状结石重度积水,患肾功能几乎完全丧失,而行肾切除术。值得惋惜的是,该患者在5年前就已确诊,当时肾积水程度还较轻,肾功能也仅部分受损,劝其手术取石,肾脏尚可保留,但他坚持中药“排石”,道听途说、辗转多处,吃了很多所谓的“排石药”,不但结石未排出,导致病情延误,肾积水加重,肾功能丧失而切除肾脏。作为一名泌尿外科医生,几乎每天都要碰到尿路结石病人。目前尿路结石已成为泌尿外科最常见的疾病之一,况且包括浙南地区在内的中国南方地区为世界三大尿路结石的高发病区之一。面对突如其来“患上”的结石病,许多人慌了手脚、不知所措,甚至很多非泌尿专业的医务人员也缺乏对该病的最基本的认识,加上现在社会上许多不规范的医疗单位片面追求经济利益的误导,以至很多尿路结石病人不顾原则地胡乱服用“排石”药物或盲目施行体外震波碎石,造成不必要的钱财浪费和病情延误,甚至出现严重的后果。 泌尿系统结石通常又称尿路结石,按照泌尿系统解剖分为上尿路和下尿路结石,前者包括肾脏和输尿管结石,后者有膀胱和尿道结石,在发病因素、临床表现以及处理上上、下尿路结石有很大的差异。上尿路结石占临床上泌尿系结石的大部分,可无症状,但多数有症状,以疼痛和血尿为典型症状,大的结石由于移动较少,多为钝痛或隐痛;小的结石在肾盂内移动,尤其掉到输尿管(此时即为输尿管结石)内移动时可引起腰部锯痛和绞痛,并沿腰部向下放射、累及下腹或会阴或骶尾部,疼痛呈阵发性,持续数分种或数小时,常伴恶心、呕吐,不少病人还大汗淋漓、坐卧不宁、呻吟不止。常见显微镜下血尿,疼痛发作时加重,有时见明显肉眼血尿。如输尿管结石位于膀胱壁段,可出现尿频、尿急、尿痛。上尿路结石的治疗原则上可分为:(一)一般治疗,适合于直径小于0.6cm的结石,大量饮水(2000-3000毫升/天)、中药排石、适度运动有助于自行排石。伴绞痛者采用止痛、解痉等,合并感染者同时抗感染治疗。(二)泌尿内腔镜和体外震波碎石(ESWL)治疗,这些疗法是现代高科技发展应用于医学临床的成果,大大改变了过去一般治疗法单调、疗效差和手术治疗创伤大、并发症多、治疗费用高的局面,尤其是泌尿内腔镜,既可用于结石的首次治疗,又可用于术后残留结石的清除。近年来腹腔镜取石术亦开始临床应用。(三)手术治疗,适用于巨大、复杂的结石,以及一般治疗和泌尿内腔镜、ESWL治疗无效者。需要指出的是,细小的肾结石无症状、无积水者,只需多饮水和适度运动及定期随访;过大的结石盲目“排石”治疗不但无效,反而加重肾积水和肾功能的损害;预计几次内不能碎除的结石以及伴随息肉、粘连和输尿管狭窄者,原则上不选用ESWL,以免造成组织器官的过度损伤和碎石后难以排石,此时泌尿内腔镜如输尿管肾镜或经皮肾镜碎石取石术有其独特的优越性,尤其是采用泌尿内腔镜下钬激光碎石术,不但能碎石彻底、排石效果好,还能够同时处理伴随的输尿管息肉和狭窄;像上文中提及的复杂鹿角状肾结石最好采取开放手术,如肾功能严重受损则需要切除肾脏。下尿路结石多见于老年男性及儿童,前者多继发于前列腺增生症、尿道狭窄和神经源性膀胱,后者多由于营养不良所致。临床表现主要为排尿困难、排尿疼痛和血尿。治疗多需要手术方法,对于明确梗阻原因如前列腺增生症、尿道狭窄等所致结石者应同时治疗原发梗阻性疾病。目前采用开放手术取石逐渐减少,大部分膀胱结石均可采取微创手术方法,如膀胱镜下碎石术。尿道结石多来自膀胱,距离尿道口近者可直接采用钳夹取石,后尿道结石可用尿道探子推入膀胱后作为膀胱结石处理。
概述:良性前列腺增生症(BPH)是老年男性的常见疾病,通称前列腺增生。它的发病年龄大都在50岁以后,随着年龄的增长,发病率也不断升高,已成为泌尿外科的常见病。病因:前列腺增生与体内雄激素及雌激素的平衡失调关系密切。睾丸酮是男性主要雄激素,在酶的作用下,变为双氢睾丸酮,双氢睾丸酮是雄激素刺激前列腺增生的活性激素。雌激素对前列腺增生亦有一定影响。症状:前列腺增生的症状是随着病理改变而逐渐出现的,随着病情加重出现各种症状。1.尿频、尿急:最常见的症状是尿频,而且逐渐加重,尤其是夜尿次数增多。2.进行性排尿困难:主要表现为起尿缓慢、排尿费力,射尿无力,尿线细小,尿流滴沥,分段排尿及排尿不尽等。3.尿失禁。4.急性尿潴留:受凉、饮酒、劳累等因素,可引起急性尿潴留。主要症状:患者膀胱极度膨胀,疼痛,尿意频繁,辗转不安、难以入眠。 5.血尿:出血量不等,多为间歇性,偶有大量出血,血块充满膀胱,必须紧急处理。 6.肾功能不全症状:晚期由于长期尿路梗阻而导致两肾功能减退,表现为食欲不振、恶心、呕吐及贫血等。 7.其他症状:由于长期排尿困难而依赖增加腹压排尿,可引起或加重痔疮、脱肛及腹疝等。检查:1、直肠指诊:直肠指诊是诊断前列腺增生症的重要步聚,可摸到前列腺肿大,表面光滑及中等硬度。 2、膀胱镜检查:膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶的增生情况,并可了解膀胱内有无其他病变,如肿瘤、结石、憩室等,从而决定手术治疗的方式。 3、残余尿侧定:膀胱残余尿的多少反映膀胱代偿衰竭的严重程度,因而这是重要的诊断步骤之一,也是决定手术治疗的因素之一。 4、膀胱造影:对不能进行膀胱镜检查的病例可行膀胱造影,除观察膀胱颈部充盈缺损外,还可观察有无膀胱结石,肿瘤、憩室及输尿管返流等。 5、B型超声检查:可测定前列腺的大小、包括横径、前后径与上下径。 6、尿流动力学检查:前列腺增生而引起下尿路梗阻时,最大尿流率降低,排尿期膀胱内压增高。 7、放射性同位素肾图:可了解两肾分泌功能及肾盂、输尿管引流情况。 8、其他检查:肾功能检查及尿培养等。如需手术,则应作心、肺、肝功能检查。治疗:近年来,随着泌尿外科技术的发展,治疗前列腺增生产生了许多新方法,其中经尿道电切术是目前最先进和应用最广泛的微创治疗方法。该方法创伤小、见效快、安全可靠。在国际上被称为治疗BPH的“黄金标准”。
压力性尿失禁( SUI)为腹内压突然增高,如咳嗽、打喷嚏、大笑或体力活动时尿液的非随意排出,常给患者带来一系列社会、精神上的困扰,是老年妇女的常见疾病。绝经后的妇女发生率为17. 1%,占整个尿失禁发病率的50%以上。它虽不会直接威胁患者生命,但降低了患者的生活质量。女性压力性尿失禁的发病原因为盆底解剖结构及位置的改变,即内括约肌功能缺陷和尿道高度移动性。从年龄方面分析,幼年与青年患者多为盆底先天性发育不良引起;中年患者则由于营养不良、疾病致体质衰弱或多次分娩使盆底和阴道肌肉松弛引起;老年患者多由于雌激素减退使盆底肌肉萎缩引起。女性压力性尿失禁患者常有膀胱膨出、阴道及子宫脱垂等严重的并发症。无张力尿道悬吊术是目前治疗女性SUI 的一类新的微创手术方式。其中经阴道无张力悬吊术(TVT)最具有代表性,它通过一种聚丙烯材料制造的吊带从阴道前壁黏膜下相当于尿道中段处将尿道吊起,以加强尿道中段括约肌的力量,从而达到治疗目的,是目前治疗女性压力性尿失禁的主要方法。经闭孔无张力尿道悬吊术(TVT-O)是它的改进方法,更微创、更简便、更安全术后健康指导:要加强盆底肌功能锻炼。盆底肌锻炼能增强盆底肌肉的收缩力,从而改善尿道括约肌的功能。锻炼方法是有意识地收缩直肠、会阴部肌肉。将注意力集中在盆底部,收缩盆底肌肉,然后再放松,反复进行20 ~30次,每日3遍。另外还要注意尽量在膀胱充盈以后再排尿,以达到最大限度地增加膀胱容量的目的。术后至少1个月内要避免久蹲、久站、剧烈运动,以及提重物和性生活。多食富含蛋白质、维生素、纤维素的易消化食物, 防止便秘发生,以避免盆底组织过度受压。
上午门诊中遇见两个血尿病人,其对待各自血尿的不同态度及导致的不同结果令我感叹不已,也令人深思。这种现象平时并不鲜见,值得大家注意。 第一个病人是一位40岁的男性,反复出现血尿8、9个月,没有疼痛和排尿异常症状,每次发作时均自行到附近药店里买药吃或到诊所里输液,隔几天症状消退后就自以为没事了,直到近来血尿加重才来就诊。经检查为膀胱多发肿瘤,最大的瘤体已达4cm,按照治疗原则,应行大手术切除全膀胱。另一位病人是个中年女性,单位例行体检时发现尿常规检查红细胞++,其他各项相关的检查均无异常,也无任何症状,但她却非常害怕,3、4个月来少则3、5天,多则10来天,不断地去各大医院反复检查,同时也服用了多种不同种类的消炎药和止血药,结果仍旧差不多,弄得自己疲惫不堪,精神高度紧张,思想包袱重,甚至食寝不安、坐卧不宁。通常造成血尿的原因非常多,常见的有肿瘤、结石和炎症。其中肿瘤导致的血尿比较独特,尤其是早期的膀胱或肾盂肿瘤,往往不象结石和炎症性的血尿那样伴有疼痛或排尿异常症状,并且它的血尿一般在几天或一周左右会自行消退,容易给人一种痊愈或好转的错觉,最终导致肿瘤增大、治疗延误,甚至失去好的治疗方法和治疗时机,就像第一个病人,如果能够早期检查早期发现,只需要作比较小的、保留膀胱的手术甚或微创手术,不但手术创伤小、并发症少,术后恢复快、生活质量高,预后也好。另外,还有部分血尿的原因难以查明,尤其是像第二个病人那样的无症状的显微镜下血尿,如果已经各方面的检查没发现异常,通常只需要随访和相隔3—6个月的复查,平时可以正常的生活和工作,同时这类血尿也不严重,所造成的失血量很微小,大可不必盲目紧张和胡乱诊治,导致不必要的时间、精力和经济费用的付出,更有人为此患上了神经衰弱等病症。